长沙县梨街道壹米滴答物流园“9·6”较大爆燃事故岳阳配合调查组调查报告

  2022年9月6日5时1分28秒，长沙市长沙县梨街道壹米滴答物流园分拣场作业人员在分拨寄件品时，发生一起较大爆燃事故，造成4人死亡，1人重伤、6人轻微伤，直接经济损失1522.7676万元。分拨的寄件品系临湘市坦渡镇童兴玩具厂生产的含氯酸钾主要成分的红八环炮子。

  根据湖南省安全生产委员会办公室《关于较大生产安全事故(件)调查处理挂牌督办的通知书》（湘安办函〔2022〕93 号）督办要求:“长沙市成立事故调查组,岳阳市成立配合调查组,查清原因,认定性质,厘清责任,研究提出处理意见和防范整改措施,在法定时限内完成调查工作，事故调查报告经省安委办审核后由长沙市负责批复结案”。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规，经报请岳阳市人民政府批准，2022年9月7日，岳阳市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市市场监督管理局、市交通运输局、市商务粮食局、市工业和信息化局、市邮政管理局、市总工会、临湘市人民政府组成的长沙县梨街道壹米滴答物流园“9·6”较大爆燃事故岳阳配合调查组（以下简称调查组）。

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，对事故涉及我市相关生产经营单位主体责任落实情况、部门监管以及属地管理责任落实情况做了调查，查明了企业主体责任、部门监管责任和属地管理责任方面存在的问题，依法依规厘清了责任，向市纪委监委移送了有关公职人员监管履职有关问题线索（对相关公职人员的追责问责和组织处理意见由市纪委监委另行作出），针对事故暴露出的明显问题，提出了事故防范措施建议，形成了调查报告。详细情况如下：

  1.企业基本情况。童兴玩具厂，经营者：张叙华；经营类型：个体工商户；《营业执照》发证机关：临湘市市场监督管理局，注册日期：2021年9月24日，统一社会信用代码：92430682MA7B5QY713，经营场所：临湘市坦渡镇张家村23号，营业范围：玩具制造，玩具零售。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

  2.生产产品情况。引发事故的产品系童兴玩具厂生产的“红八环炮子”（俗称“击纸”“洋炮纸”），经抽样送湖南省烟花爆竹产品安全检验中心检测，药物主要成分为氯酸钾、赤磷混合形成的烟火药。

  3.原材料来源情况。自2021年10月以来，童兴玩具厂张叙华两次向黄贤兵（浏阳市澄谭江镇人，原醴陵市紫荆出口花炮制造有限公司生产线承包人）违规购买氯酸钾、赤磷等危险化学品，并多次向彭辉富（江西上栗人，上栗县枧冲辉富纸张加工厂经营者）、陈萍（江西上栗人，上栗县桐湖花炮原材料经营部经营者）违规购入氯酸钾、赤磷等危险化学品，总计违规购买氯酸钾3000公斤、赤磷400公斤。

  4.原材料运输环节情况。2021年11月、12月，黄贤兵两次驾驶非危货车辆，将存放在上栗金山镇长福玩具烟花厂的氯酸钾、赤磷等危险化学品，非法运送至岳阳市临湘市童兴玩具厂；2022年2月以来，陈英松（张叙华雇请司机）在未取得危险货物道路运输许可的情况，驾驶非危货车辆先后5次将陈萍、彭辉富分别提供的氯酸钾、赤磷，从江西省上栗县非法运送至岳阳市临湘市童兴玩具厂。

  5.生产环节情况。童兴玩具厂雇佣管理人员1名（张继春，男，53岁，岳阳临湘人）、技术员1名（张金汉，男，58岁，岳阳临湘人）、生产人员20人、保障人员2人，从2021年10月开始非法生产“红八环炮子”玩具类产品。产品由张叙华负责联系销售、发货，由张金汉负责药物配制，由张继春负责日常管理。2022年7月至8月28日因天气炎热停产。截止事故发生前，根据厂内计工单、账本初步预估，该厂已生产并销售“红八环炮子”玩具类产品1200余件（每件为24盒，每盒为60片，每片为72响）。

  1.企业基本情况。速必达（在湘达物流临湘营业点办公，对外自称湘达物流），经营者：葛倜；经营类型：个体工商户；《营业执照》发证机关：临湘市市场监督管理局，注册日期：2021年8月13日，统一社会信用代码：92430682MA7AN4072C，经营场所为：湖南省岳阳市临湘市五里牌街道花桥路5号，营业范围：普通货物道路运输，道路货物运输，装卸搬运（砂石除外）；国内货运代理。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

  速必达分别在长沙、临湘各设一个门店，一个在长沙市雨花区黎托街道大桥一区新4栋，另一个在岳阳市临湘市五里牌街道花桥路5号，平时主要以湘达公司名义从事货运业务，公司实际拥有运输车辆3辆：湘FA2919（黄）、湘F95829（黄）和湘FC5228（黄），所有车辆证件齐全且在有效期内，其中湘F95829从2021年起长期处于停运状态。

  2.涉事产品运输情况。2022年9月1日、4日，张叙华委托速必达运输部运输“红八环”，由司机刘耀升（男，32岁，广东封开人）分别驾驶湘FA2919、湘FC5228普通货车将120件、199件“红八环炮子”从岳阳临湘市童兴玩具厂运送至长沙雨花区大桥一区新四栋南三单元3-4号湘达物流网点。2022年5月20日到事发，先后共计运输11次。

  经对事故现场提取爆炸残留物及未爆炸的产品做检验鉴定，爆炸残留物检出氯化钾（氯酸钾爆炸后形成氯化钾），从未爆炸的玩具类产品中检出氯酸钾和赤磷（氯酸钾和赤磷制成混合物后，在碰撞、坠落、抛掷过程中易引发爆燃）。从童兴玩具厂提取的产品样品送至浏阳湖南省烟花爆竹产品质量检验中心鉴定，结论为：送检样品中药物为烟火药，每版含量为1.44克；提取爆炸现场同种类型的产品一箱，送湖南省烟花爆竹产品质量检验中心做跌落实验，产品发生爆炸。

  经查，临湘市坦渡童兴玩具厂建厂开展生产经营活动，没取得危险化学品使用资质，违规取得设施农用地相关手续；违反《危险化学品安全管理条例》第三十八条之规定，先后多次违规购入氯酸钾、赤磷等危险化学品，自2021年10月以来，总计违规购买氯酸钾3000公斤、赤磷400公斤；违反《易制爆危险化学品治安管理办法》第二十五条、二十六条之规定，未建立治安保卫制度，未设置专门机构和配备专门人员负责易制爆危险化学品治安保卫工作，未依照国家有关标准和规范要求做安全储存；违反《安全生产法》第二十条之规定，组织作业人员非法配制烟火药，非法生产摩擦、撞击感度高的“红八环炮子”玩具类产品（俗称“击纸”、“洋炮纸”）；违反《危险货物道路运输安全管理办法》第十一条第之规定，将该产品（已查实发货143批次、计1667件，含其他玩具）伪装成普通货物，通过临湘市速必达运输部湘FA2919、湘FC5228两台普货车辆非法运往长沙。

  速必达违反《中华人民共和国道路运输条例》第二十四条之规定，未向临湘市交通运输局申报办理《道路运输经营许可证》，擅自从事道路运输经营活动；违反《中华人民共和国道路运输条例》第二十五条之规定，速必达法定代表人葛倜在明知该货物为危险货物的情况下，为赚取利润，仍然采取普通货物物流运输车辆，违规运输危险货物，2022年5月至9月，轮流使用湘FA2919（黄）、湘FC5228（黄）两台普货车辆违规运输了童兴玩具厂的货物共计11趟次。

  1.坦渡镇人民政府对设施农用地管理失管失察。镇政府未严格按照《湖南省自然资源厅 湖南省农业农村厅关于改进设施农用地管理的通知》文件要求认真履行职责，对镇自然资源所违规为童兴玩具厂办理设施农用地备案证明问题失管失察；对童兴玩具厂违规取得设施农用地相关手续后擅自改作“红八环”生产车间的违背法律规定的行为没有及时有效地发现和打击查处。

  2.坦渡镇人民政府安全生产打非治违工作开展不力。2022年1月至8月，坦渡镇分管安全副镇长、联点领导人大主席先后多次对童兴玩具厂进行安全生产检查，但现场检查不深入、不全面，对该厂生产工艺流程、生产原材料的来源及成品未深入了解，未及时排查发现该厂长期非法使用、储存易制爆危险化学品以及非法生产摩擦、撞击感度高的“红八环炮子”玩具类产品；2022年1月至8月，安监站先后6次到童兴玩具厂开展安全生产检查巡查，隐患排查不实不细，对童兴玩具厂安全生产主体责任落实督促不力，开展检查巡查不认真、不细致、走过场，知晓该厂生产产品的原材料是氯酸钾、赤磷，但对其危害性认识不足，未能及时有效地发现和打击该厂的非法违背法律规定的行为。

  3.坦渡村村委会安全风险防范意识淡薄。对易制爆危险化学品氯酸钾安全风险认识不足，工作缺乏敏感性，在未核实童兴玩具厂相关合法资质的前提下，为该厂出具购买氯酸钾证明，致使该厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾。

  坦渡镇派出所监管履职不力。根据《易制爆危险化学品治安管理办法》，坦渡镇派出所无权也无须为童兴玩具厂购买氯酸钾开具相关证明，但坦渡镇派出所违规在坦渡村委会为童兴玩具厂出具的购买氯酸钾证明上盖具派出所公章并签字“拟同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；对童兴玩具厂购买氯酸钾知情不报，未及时将该厂的情况上报临湘市危爆大队；对该厂的日常监管流于形式，未查验该厂是否取得危险化学品经营、使用等资质证书，致使该厂非法违法行为存在。

  临湘市坦渡镇市场监督管理所对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位。2022年3月1日，坦渡镇市场监管所对童兴玩具厂进行了执法检查，检查中执法人员查看了该厂的作业场所、也知晓产品不正确使用具有一定危险性，但工作缺乏敏感性，风险意识不足，对该厂刻意隐瞒生产原材料“氯酸钾、赤磷”没有认真核查，对该厂超范围生产“红八环炮子”玩具类产品认识不足，仅对产品存在“构成生产销售无中文警示说明，不正确使用可能危及人身、财产安全的产品的行为”进行了行政处罚，没有将其非法违背法律规定的行为通报属地有关部门，及时形成合力打击查处。

  临湘市交通运输局综合执法大队羊楼司中队对临湘市速必达运输部未取得《道路运输经营许可证》，擅自从事以普货车载危货品运输行为打击查处不到位，未及时有效地发现和查处童兴玩具厂多次非法运输原材料和成品。

  临湘市应急管理局督促指导坦渡镇开展辖区内工贸企业摸底排查不到位，坦渡镇安监站2022年8月29日才将童兴玩具厂相关信息上报至临湘市应急管理局工贸股，且上报的格式化信息表中对涉及如重大危险源等重要信息没有填录，导致工贸股在事故发生前不能及时、有明确的目的性地对该厂进行执法检查。

  临湘市人民政府开展安全生产打非治违工作不到位。临湘市人民政府成立了“打非治违”工作领导小组，构建了安全生产六级管控责任体系，印发了《安全生产工作任务清单》《进一步强化安全生产责任落实坚决防范遏制较大以上事故的若干措施任务分工》等文件，在全市所有乡镇街道、村均设立了“打非治违”信息员，实行网格化管理，对重点行业领域保持打非治违高压态势，但对镇（街道）的打非治违督促落实力度不够，督促指导各职能部门信息联动和监管有缺失。

  接到关于“9·6”爆炸事件的相关通报后，岳阳市委、市政府格外的重视，主要领导分别作出批示，市应急管理局、市公安局当即成立工作组赶赴临湘市坦渡镇童兴玩具厂指导应急处置工作，对涉事公司进行初步调查取证，并对童兴玩具厂现场现存的成品、半成品以及氯酸钾等危化品，科学有序地开展转运转存和销毁工作。9月6日晚，完成了对童兴玩具厂库存的原料（氯酸钾53.5袋（25KG/袋）、红磷1桶（20KG）、自乳胶10箱、塑胶环10箱、八环炮子半成品26桶、八环炮子成品114件）专车转运转存工作；9月9日，由临湘市公安局牵头，聘请省级危化专家和有资质处置单位对现存品进行无害化处理，9月13日，成功处置成品和半成品，53袋氯酸钾退回原生产厂商，无次生灾害发生。

  经长沙市事故调查组认定，长沙县梨街道壹米滴答物流园“9·6”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。

  1. 张叙华，男，46岁，身份证号码：017，岳阳临湘人，户籍地址：长沙市芙蓉区远大一路348号东方银座713号房，系临湘市坦渡童兴玩具厂经营者，爆燃事故主要责任人。因涉嫌危险物品肇事罪，被长沙县公安局刑事拘留。

  2. 张金汉，男，58岁，身份证号码：911，岳阳临湘人，户籍地址：临湘市坦渡乡坦渡村张家岭组，系临湘市坦渡童兴玩具厂技术负责人，在该厂非法配制烟火药。因涉嫌危险物品肇事罪，被长沙县公安局刑事拘留。

  3. 葛倜，男，27岁，身份证号码：830，岳阳临湘人，户籍地址：湖南省临湘市横铺乡谢塘村任伏组5号，系临湘市速必达运输部主要负责人。因非法运输危险物品的行为涉嫌危险驾驶罪，被长沙县公安局刑事拘留，已取保候审。

  4. 刘耀升，男，32岁，身份证号码：717，广东封开人，户籍地址：广东省封开县罗董镇欧村140号，系临湘市速必达运输部货运司机。因非法运输危险物品的行为涉嫌危险驾驶罪，被长沙县公安局刑事拘留，已取保候审。

  1.沈炎林，党员，临湘市坦渡镇坦渡村支部书记。对易制爆危险化学品氯酸钾安全风险认识不足，工作缺乏敏感性，在未核实童兴玩具厂相关合法资质的前提下，以村委会的名义为该厂出具购买氯酸钾证明，致使该厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾。沈炎林对以上问题负有直接责任。

  2.李建，党员，临湘市坦渡镇市场监督管理所副所长。对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位，执法检查中，查看了该厂作业场所，也知晓产品具有一定危险性，但工作缺乏敏感性，对该厂超范围生产“红八环炮子”玩具类产品认识不足，对该厂刻意隐瞒生产原材料“氯酸钾”核查不细致。李建对以上问题负有直接责任。

  3.李智，党员，临湘市坦渡镇市场监督管理所所长。对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位，执法检查中，查看了该厂作业场所，也知晓产品具有一定危险性，但工作缺乏敏感性，对该厂超范围生产“红八环炮子”玩具类产品认识不足，对该厂刻意隐瞒生产原材料“氯酸钾”核查不细致，仅对产品存在“构成生产销售无中文警示说明，不正确使用可能危及人身、财产安全的产品的行为”进行了行政处罚，未将其非法违背法律规定的行为通报属地有关部门，及时形成合力打击查处。李智对以上问题负有直接责任。

  4.陈勇，党员，临湘市自然资源局坦渡镇自然资源所所长。未经镇政府主要领导、分管领导同意，擅自给童兴玩具厂违规办理设施农用地变更手续，并出具设施农用地备案证明；对童兴玩具厂违规取得设施农用地相关手续后擅自改作红八环生产车间的违背法律规定的行为没有及时有效地发现和打击查处。陈勇对以上问题负有直接责任。

  5.谢建堤，党员，临湘市坦渡镇安监站站长。安全生产工作履职不力，从2022年1月至8月，先后6次到童兴玩具厂开展安全生产检查，对童兴玩具厂安全生产主体责任落实督促不力，开展检查巡查不认真、不细致、走过场，知晓该厂生产产品的原材料是氯酸钾、赤磷，但对其危害性认识不足，对该厂排查监管不力，未能及时有效地发现和打击该厂的非法违背法律规定的行为。谢建提对以上问题负有直接责任。

  6.许树林，党员，临湘市公安局坦渡镇派出所民警。在坦渡村委会为童兴玩具厂出具的购买氯酸钾证明上盖具派出所公章并签字“拟同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；对该厂的监管、检查流于形式，先后两次检查中，不检查该厂是不是具备危险化学品使用资质，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品不打击查处，致使该厂非法违背法律规定的行为存在。许树林对以上问题负有直接责任。

  7.沈正龙，党员，临湘市公安局坦渡镇派出所所长。根据《易制爆危险化学品治安管理办法》，坦渡镇派出所无权也无须为童兴玩具厂购买氯酸钾开具相关证明，但派出所在坦渡村委会为童兴玩具厂出具的购买氯酸钾证明上盖具派出所公章并签字“拟同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；在明知童兴玩具厂有购买易制爆危险化学品氯酸钾需求，未查验、核实该厂相关合法资质，未对该厂进行实地检查，也未及时将该厂的情况上报临湘市危爆大队。沈正龙对以上问题负有直接责任。

  8.胡军波，党员，临湘市交通运输局综合行政执法大队羊楼司中队中队长。对临湘市速必达运输部未取得《道路运输经营许可证》，擅自从事以普货车载危货品运输行为打击查处不到位，日常检查仅在中队所在地路口进行，未及时有效地发现和查处童兴玩具厂多次非法运输原材料和成品。胡军波对以上问题负有直接责任。

  9.黎勇，党员，临湘市坦渡镇纪委书记，分管国土工作。督促自然资源所认真履职不到位，对自然资源所擅自给童兴玩具厂违规办理设施农用地备案手续问题失管失察。黎勇对以上问题负有主要领导责任。

  10.袁灿奇，党员，临湘市坦渡镇分管安全副镇长。认真履行安全生产工作职责不到位，先后3次带队到童兴玩具厂开展检查巡查，但现场检查不深入、不全面，对该厂生产工艺流程、生产原材料的来源及成品未深入了解，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品的行为失管失察；督促指导安监站开展打非治违工作不到位，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品问题排查、监管不力。袁灿奇对以上问题负有主要领导责任。

  11.权志奎，党员，临湘市坦渡镇人大主席。作为坦渡村及童兴玩具厂联点领导，先后4次到童兴玩具厂开展检查，对该厂生产工艺流程、生产原材料的来源及成品未深入了解，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品的行为失管失察。权志奎对以上问题负有主要领导责任。

  12.李露，党员，临湘市坦渡镇党委副书记、镇长。作为坦渡镇安全生产第一责任人，组织并且开展安全生产大检查“百日攻坚”、打非治违等工作不到位,督促指导坦渡镇相关站所履行安全生产工作职责责任压实不够。李露对以上问题负有重要领导责任。

  13.向前初，党员，临湘市坦渡镇党委书记。作为党委一把手，对坦渡镇安全生产工作分析研判不深入、不全面，督促指导政府开展打非治违工作不到位。向前初对以上问题负有重要领导责任。

  14.李峰，党员，临湘市委常委、常务副市长。督促指导乡镇开展打非治违工作力度不够，推动建立各相关监管部门信息共享和联动处置工作机制有欠缺。因其涉嫌其他严重违纪违背法律规定的行为，正在接受岳阳市纪委监委纪律审查和监察调查。

  1.由临湘市人民政府依法依规对临湘市坦渡镇童兴玩具厂、临湘市速必达运输部予以取缔关闭。

  2.责令坦渡镇党委、政府向临湘市委、市政府作出深刻检查，抄报临湘市纪委监委、临湘市安委办。

  3.责令临湘市公安局、市场监督管理局、交通运输局、应急管理局向临湘市人民政府作出书面检查，抄报临湘市纪委监委。

  4.由临湘市人民政府约谈临湘市公安局分管负责人；约谈临湘市市场监督管理局、交通运输局、应急管理局、坦渡镇人民政府等单位主要负责人和分管安全生产负责人。

  5.责令临湘市委、市政府向岳阳市委、市政府作出深刻检查，抄报岳阳市纪委监委、岳阳市安委办。

  （一）临湘市坦渡镇人民政府。要深刻汲取事故教训，组织各职能站所，全方面开展非法生产、销售、运输、储存危险物品的安全大排查，坚决打击不符合安全生产规格要求、私自改变包装及非法运输、储存危险物品等违法犯罪行为；要坚决规范设施农用地审批管理和查处力度，严格督促辖区内办厂建厂的生产经营单位及时办理建设用地许可手续，切实杜绝类似童兴玩具厂以设施农用地打掩护，而实际开展非法生产的恶劣行为。

  （二）临湘市各行业监管部门。要严格按照“三管三必须”要求，落实落细各级监管责任。公安部门要对辖区范围内的易制爆从业单位做全面摸底排查，建立监管台账，加强日常监管，加大非法违背法律规定的行为打击查处力度；市场监督管理部门要逐步加强各类市场主体的证后监管，要逐步提高执法水平，认真查处核心问题，并及时通报有关部门；应急管理部门要加强对工贸企业摸底排查力度，建立并完善工贸行业生产经营单位动态数据台账，加大巡查检查力度和执法频次；交通运输部门要全面排查摸底辖区范围内“有照无证”运输主体， 加大日常巡查检查和执法力度，加强宣传教育深度和广度，切实抓好道路运输安全防范源头工作。

  （三）临湘市人民政府。要认真学习贯彻习关于安全生产系列重要论述，深刻认识到当前安全生产工作的极端重要性，强化底线思维和红线意识，深化源头治理，深入开展安全生产“打非治违”,重点整治当前安全生产领域比较突出的非法违法问题；要强化综合协调，牵头推动建立各相关监管部门信息共享和联动处置工作机制，形成工作合力，织密安全监管网，确保各生产经营单位依法依规开展生产经营活动；要加强行刑衔接，做好“事故警示”和“以案释法”宣传教育，确保查处一家，警示一片，形成“人人讲安全、事事讲安全、时时讲安全”的良好氛围。